TYPE D'EXAMEN TEP : * TEP FDGTEP F-Choline : joindre les résultats du dosage des PSA des 12 derniers moisTEP F-Choline Parathyroïdes : joindre les résultats de l’échographie parathyroïdienne + bilan TSHTEP Cérébrale Date de la demande : * URGENCE : * URGENT (moins d’une semaine)NON URGENT (plus d’une semaine) Patient hospitalisé ? * OuiNon MEDECIN PRESCRIPTEUR : Nom : * Prénom : * Service : N° fax : N° tel : * Email : * PATIENT : Nom : * Prénom : * Date de naissance : * Sexe : * MasculinFéminin Adresse : Ville : * Code postal : * Téléphone fixe : * Téléphone portable : Email du patient : Poids (kg) : * Taille (cm) : * Joindre fiche RCP - RENSEIGNEMENTS CLINIQUES Résumé clinique : Patient diabétique : * OuiNon Précisez : * DIDDNIDNon diabétique Si Metformine et atteinte digestive (arrêt du traitement 3 jours avant si possible) Corticothérapie : * OuiNon Date et lieu de l'examen TEP précédent : INDICATION : Indication : * Diagnostic de malignitéSuspicion ou bilan de récidiveContourage radiothérapieRhumatologieBilan d’extension initialEvaluation de la réponse thérapeutique/maladie résiduelleRecherche de foyer infectieuxNeurologie (troubles cognitifs/épilepsie)Autre Si autre, précisez : LOCALISATION TUMORALE : Localisation tumorale : ORLColo-rectumMaladie de HodgkinProstatePoumonsUro-génitalLymphomeDigestifGynécologiqueMélanomeAutre Si autre, précisez : Localisations secondaires : ORLColo-rectumMaladie de HodgkinProstatePoumonsUro-génitalLymphomeDigestifGynécologiqueMélanomeAutre Si autre, précisez : ANTECEDENTS THERAPEUTIQUES AU COURS DES 6 DERNIERS MOIS : CHIMIOTHERAPIE Chimiothérapie : * OuiNon Date de la dernière cure : Date prévue de la prochaine cure : RADIOTHERAPIE Radiothérapie : * OuiNon Site : Date de fin : IMMUNOTHERAPIE EN COURS Immunothérapie en cours : * OuiNon Date dernière prise : FACTEUR DE CROISSANCE Facteur de croissance : * OuiNon Date d'arrêt prévisible : Téléverser un/des fichier(s) : ❌ ❌ J'accepte la politique de protection des données à caractère personnel.
